Laparoskopi & Histereskopi
Laparoskopi
Aynı zamanda minimal invazif cerrahi olarak da anılan laparoskopi, ya da halk arasındaki adıyla kapalı ameliyat, karında açılan yarım – bir buçuk santim genişliğindeki küçük deliklerden, ince uzun çubuk şeklindeki aletler kullanılarak yapılan ameliyatlardır. Minimal invazif cerrahi adını almasının nedeni, ciltte ve karın ön duvarında, laparatomi denilen açık ameliyatlarda olduğu gibi büyük kesilerin yapılmasını gerektirmemesi, minik kesilerle ameliyatın tamamlanabilmesi, yani çok az invazif olmasıdır.
Bu ameliyatların bir diğer adı da endoskopidir. Endo iç, skopi bakmak anlamındadır, yani içe bakmak, içeriye bakmak.. Laparoskopi ise karnın içine bakmak demektir. Ameliyat kamera ile büyük ekranlardan takip edilerek gerçekleştirilir, hatta kayıt altına alınabilir.
Ameliyatta kullanılan temel cihaz, laparaskop denilen bir kamera – monitör sistemidir. Günümüzde ileri teknolojiyle üretilen kamera sistemleri, HD, hatta 3 boyutlu görüntüler oluşturabilir ve karın içerisindeki organları 10 kat kadar büyüterek ekrana yansıtır. Bu bize çıplak gözle görebildiğimizden daha net ve detaylı bir görüş olanağı sağladığından, birçok ameliyatın yapılması teknik olarak kolaylaşır. Ameliyatta kullanılan makas, penset, dikiş atmaya yarayan alet olan portegü gibi araçların tamamı, bu küçük deliklerden girip içeride ameliyat yapmaya yarayacak şekilde, ince uzun çubuklar şeklindedir.
Neden kapalı ameliyat?Laparoskopi_kapali_ameliyatKapalı ameliyatların hasta için birçok avantajı vardır. Bunlardan en önemlisi, daha küçük kesiler yapılması ve karın duvarı katlarındaki zararlanmanın daha az olması nedeniyle ameliyat sonrası ağrının ve kanamanın daha az olması ve iyileşme süresinin açık ameliyatlara göre çok kısa olmasıdır. Ayrıca, hastanın skarı (yara izi) belirgin oranda daha küçük olmaktadır. Ameliyat maliyeti de daha kısa hastanede yatış süresine bağlı olarak daha az olacaktır.
Kadın hastalıklarında hangi ameliyatlar laparoskopik olarak yapılabilir?
laparoskopik_ameliyatDaha sıklıkla iyi huylu hastalıkların tedavisinde kullanılmakla birlikte, kapalı ameliyatlar gittikçe artan oranlarda jinekolojik kanserlerin tedavisinde de kullanılmaktadır. Laparoskopinin kadın hastalıkları cerrahisinde kullanıldığı ameliyatlara bazı örnekler şu şekilde sıralanabilir:
Kapalı ameliyatla tüplerin bağlanması (Laparoskopik BTL)Tanısal laparoskopiEndometriyozis (çukulata kisti)Yumurtalık (over) cerrahisiRahimden ur çıkarılması (myomektomi)Rahim alınması (histerektomi)Rahim (endometriyum) kanseriRahim ağzı (serviks) kanseriRahim sarkması ameliyatlarıKapalı ameliyata nasıl hazırlanacağım?
Bağırsak temizliği nasıl yapılır?Ameliyatta hangi pozisyonda yatacağım?Ameliyattan önce başka hazırlıklar yapılacak mı?
HistereskopiKapalı ameliyat nasıl yapılır, karnımda kaç dikişim olacak?kac_dikisKapalı ameliyatta, amaç hastanın göbek deliğinden ya da yakınından karın içerisine uzanan bir delik açarak buradan kamerayla içeriye bakmak, ardından karın içerisini karbondioksit gazıyla doldurup net bir görüş alanı oluşturduktan sonra, karnın muhtelif yerlerinden minik delikler açarak buralardan yerleştirilen ince uzun çubuk şeklindeki aletlerle ameliyatı gerçekleştirmektir. Hastanın karnı kesilmediği ya da yarılmadığı, sadece bazı delikler açıldığı için kapalı ameliyat adını almaktadır.Sıklıkla, ameliyata başlarken göbekten Veress iğnesi adı verilen bir iğneyle karın içerisine hava verilebilir ve kamera ardından yerleştirilir. Ya da, özellikle önceden sezaryen ya da başka ameliyatlar geçirmiş hastalarda olmak üzere, iç organların birbirine yapışmış olabileceği düşünüldüğünde, göbek kenarı kesilerek kamera doğrudan görerek, izleyerek karın içerisine ilerletilebilir. Laparoskopide, kamera da ince uzun bir çubuk şeklindedir ve laparoskop (latince: karın içine bakılan alet) adını alır. Gerçekte karanlık olan karın içerisi, kameraya bağlanan bir fiber optik kablo ve ucundaki minik bir lambadan oluşan soğuk ışık kaynağı sistemi ile aydınlatılır.Cerrahi olarak çıkarılan, kist, myom (ur), uterusun kendisi ya da overler gibi büyük doku parçalarının minik deliklerden nasıl çıkarıldığı da ilginç bir konudur. Eğer çıkarılan doku, açılan bir santimetrelik delikten çıkmayacak kadar büyükse, ya endobag adı verilen, vücut dışında kapalı, içeride açılıp torbaya dönüştürülen çıkarıcılara yerleştirilerek, vücut içerisine dökülmeden çekiştirilerek çıkarılır, ya da kasapların kullandığı kıyma makinesine benzer bir alet olan morsellatör ile ince uzun şeritler şeklinde parçalara bölünerek çıkarılır.Kadın doğum ameliyatlarında karında kaç delik ya da kaç dikiş olacağı, ameliyatın türüne göre değişmekle birlikte, genelde üçü geçmez. Göbekteki primer delik genelde1 cm genişliğinde, tek dikişlik bir yara izi oluşturur. Sekonder delikler ise, bazen hiç olmaz (örnek: tek delikten tamamlanabilen – single port – tüp bağlama, rahim ameliyatları gibi), bazen iki ya da üç tane olabilir, ancak bu diğer delikler göbektekinden genelde daha küçük olup, yaklaşık yarım santim genişliğindedir. Bazı kapalı ameliyatlarda –özellikle kanser vakalarında bu sayı, beş ya da altı olabilirse de, her bir delik bir santimden daha ufak olduğundan sıklıkla hiçbirinin izi kalmayacak ya da belli belirsiz bir iz kalacaktır.
Histeroskopi nedir, hangi durumlarda uygulanır?Histeroskopi, kısaca “rahim içine bakmak” olarak tanımlanabilir. Sık karşılaşılan rahim içi sorunlarının gözle görülerek teşhis ve bazen de tedavi edilmesi amacıyla bulunmuştur ve laparoskopideki kamera sistemine benzer bir sistemle gerçekleştirilir. Laparoskopiden farklı olarak ofis histeroskopi adı altında, muayehane şartlarında, lokal anestezi ile de yapılabilir.
Histeroskopi endometriyal kavite (rahim içi), tüplerin açıklıkları ve endoservikal kanalın incelenmesi amacıyla, en sık şu durumlarda uygulanır:
Anormal premenopozal ya da postmenopozal uterin kanama,Endometriyal kalınlaşma (rahim içi kalınlaşması) ya da polipler,Submukozal (rahim içine doğru büyüyen) myomlar,Rahim içi yapışıklıklar,Rahim içi perdesi gibi doğumsal bozukluklar,Rahim içine yapışıp çıkmayan spiral ve benzeri yabancı cisimler,Tüplerin tıkanması istemi,Rahim içine yapışan kalan gebelik artıklarının temizlenmesi,Endoservikal (rahim içi kanalı) lezyonları.Histeroskopi ile miyometriyal (rahimin kas duvarı) kalınlık, tüplerin yapışık olup olmadığı ya da rahimin dış duvarları değerlendirilemez. Bu nedenle bu incelemelerin de gerektiği birçok durumda histeroskopi ve laparoskopi birlikte uygulanır.
Kimlere histeroskopi yapılamaz?
Belirgin rahim içi gebeliği olanlaraAktif pelvik enfeksiyonu olanlara (genital herpes enfeksiyonu dahil)Bilinen rahim ağzı ya da rahim kanseri olanlara histeroskopi yapılmamalıdır.Aşırı kanaması olanlarda kanama histeroskopi işlemini teknik olarak güçleştirebilir, ancak bu bir kontrendikasyon değildir.
Histeroskopi sistemi nasıl bir sistemdir?
Rigid (kıvrılamayan, sert) histeroskop tıpkı laparoskopa benzer bir cihazdır, bir dış kılıfın içinde teleskop, sıvı geçişi ve müdahale etmek gerektiğinde ince uzun çubuklar şeklindeki aletlerin geçişine izin veren kanallar vardır. Bir de esnek histeroskoplar vardır, sert boru şeklinde değil, eğilip bükülebilen bir materyalden yapılmıştır. Rigid histeroskoplarla ameliyata bağlı ağrı bir miktar daha fazla olsa da, bunlarla görüntü kalitesi ve işlem başarısı daha yüksektir. Bu nedenle esnek olan tiptekiler rutinde değil, rahim içinde yapışıklık, anomali gibi işlemi güçleştiren durumların varlığında tercih edilir. Histeroskopi sisteminde görüntü kamera sistemiyle ekrana yansıtılır, aydınlatma ise fiberoptik ışık kaynağı adı verilen, ısı üretmeyen, kıvrılabilir hortumlar optik adı verilen kameralarla elde edilir.
Tanısal histeroskopide, sadece bakılarak tanı konması amaçlanır. Operatif histeroskopide ise, makas, klemp, koter gibi aletler kullanılarak müdahale yapılabilir, rezektoskop adı verilen aletle polipler, submüköz miyomlar çıkarılabilir.
Histeroskopinin ne zaman yapılması en uygundur?Menopoz öncesindeki düzenli adet gören kadınlar için rahim içinin en iyi görüntülenebileceği zaman proliferatif dönem yani adet siklusunun ilk 14 günü içidir. İkinci 14 günde rahim içi kalınlaşacağı için endometriyal polip benzeri bir görüntü elde edilebilir. Adet kanaması esnasında ise kan görüntüyü bozabilir.
Adet kanamaları düzensiz kanaması olan kadınlarda ideal zamanlamayı tahmin etmek güçtür. Bu nedenle belirlenen bir zamanda girişim denenip, rahim içi kalınlığı uygun değilse daha sonraki bir tarihte tekrar yapılması gerekebilir.
Başka bir yaklaşım, endometriyumun (rahim içi) ilaçla inceltilmesidir. İnceltici ajanlar, miyom çıkarılması ya da endometriyal ablasyon gibi işlemler planlandığında kullanılmalıdır. Çünkü bu ajanlar endometriyumun hücresel yapısını bozabilir ve patolojik incelemede yanıltıcı olabilir.
Menopoz sonrasındaki kadınlar için, histeroskopi herhangi bir dönemde yapılabilir.
Histeroskopi öncesinde ve sonrasında yapılması gerekenler nelerdir?Histeroskopun sert ve kapalı bir doku olan rahim ağzından geçip rahim içine girebilmesi için, rahim ağzının ilaçlarla (prostaglandin analogları – mizoprostol) ya da anestezi sonrası mekanik olarak (buji adlı araçlarla) gevşetilmesi gerekebilir.
Hiç doğum yapmamış kadınlarda rahim ağzı daha kapalı ve sıkıdır. Bu nedenle mizoprostolün bir gece önceden kullanılması gerekebilir. Bu ilacın vaginal yolla doğrudan rahim ağzına uygulanması, ağızdan uygulanmasından daha etkili bir yöntemdir. Histeroskopi işleminde, rutin olarak antibiyotik kullanımı gerekmez. İşlemden önce tendürdiyot solüsyonuyla vagen ve rahim ağzı temizliği yapılması yeterlidir.
Hasta konforunu artırmak amacıyla anestezi uygulanması iyi bir yaklaşımdır. Genelde sedasyon şeklinde hafif bir anestezi uygulanır ve bu yeterlidir. Bazen ofis histeroskopi lokal anestezi ile, sadece rahim ağzının uyuşturulması ile de yapılabilirse de, bu yaygın bir uygulama değildir. İşlem öncesinde nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar grubundan bir ağrı kesici alınması işlem sonrasında duyulan ağrıyı azaltabilir.
Histeroskopi sonrasında kramp tarzı ağrı ya da hafif kanama ve vaginal rahatsızlık hissi görülebilir. Bu şikayetler için ağrı kesici ilaç kullanılabilir. Hasta işlem sonrası 24 saat içinde günlük normal aktivitelerine dönebilir. Ayakta duş almak, hafif ev işleri yapmak, günlük normal yaşama devam etmek serbesttir, ancak işlem sonrası en az on gün süreyle vaginal tampon, cinsel ilişki, vaginal duş gibi penetran uygulamalardan kaçınmak gerekir. İşlemden on gün sonra hekiminize kontrole gitmeniz uygundur.